[첨부1] 지원신청서 및 활동계획서

2024년 독립(예술) 영화‧영상 제작지원사업

멘토 지원신청서 및 활동계획서

1. 신청자 정보
성 명		생 년 월 일
소 속 기 관		사업자등록번호
연 락 처		이 메 일

2. 신청자 경력
업체명 (작품명)	근무기간 (제작기간)	직 책	담당업무

3. 멘토링 가능 영역

4. 활동계획서

본인은 상기와 같이 2024년 독립(예술) 영화 ‧ 영상 제작지원사업 멘토 지원신청서를 제출합니다.

2024년    월    일

성 명 :         (인)

(재)강원정보문화산업진흥원 귀하

[첨부2] 개인정보 수집‧이용‧제공동의서

개인정보 수집‧이용‧제공 동의서

강원정보문화산업진흥원은 「2024년 독립(예술) 영화‧영상 제작지원사업 멘토링 프로그램 운영」과 관련하여 신청자의 개인정보를 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제23조, 제24조에 따라 당사자의 동의하에 다음과 같이 수집‧이용‧제공하고자 합니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 목적: 「2024년 독립(예술) 영화‧영상 제작지원사업 멘토링

프로그램 운영」 관련 업무

2. 개인정보 처리 및 보유 기간: 5년

3. 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항

• 제공받는 자: 춘천시, 강원정보문화산업진흥원, 춘천시영상산업지원센터

• 제공받는 자의 이용 목적: 사업 담당자와의 연락, 사업의 안내 및 진행 등의 업무

4. 개인정보 이용 항목

• 신청인이 제출하는 서류에 포함된 개인정보

5. 수집 된 개인정보의 파기에 관한 사항

• 개인정보의 처리 및 보유 기간 경과 시 보유 문서 파기

6. 비동의 시 불이익 내용

• 강원정보문화산업진흥원은 최소한의 개인정보를 수집하고 있으나 이에 동의하지

않으실 수 있으며, 동의하지 않으실 경우 본 사업 참가 신청이 불가합니다.

「2024년 독립(예술) 영화‧영상 제작지원사업 멘토링 프로그램 운영」 관련하여 강원정보문화산업진흥원에서 신청자의 개인정보를 수집‧이용 및 제공하는 것에 동의하십니까?

동의함 (      )  /  동의하지 않음 (      )

2024년    월    일

동의자 성명:               (서명 또는 인)

(재)강원정보문화산업진흥원 귀하

[첨부3] 결격사유 부존재 본인 확인서

결격사유 부존재 본인 확인서

본인은 「2024년 독립(예술) 영화‧영상 제작지원사업 멘토링 프로그램 운영」의 멘토로 참여하기 위해 다음의 결격사유에 해당되지 않음을 확인합니다.

1. 금치산자 또는 한정치산자

2. 정신보건법 제3조 제1호의 정신질환자

3. 마약 ‧ 대마 또는 향정신성의약품 중독자

4. 금고 이상의 형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 3년이

경과되지 아니한 사람

5. 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람

6. 법원의 판결 또는 법률에 의하여 자격이 상실되거나 정지된 사람

7. 성범죄 경력이 있는 자(아동 ‧ 청소년의 성보호에 관한 법률 제56조)

8. 미제출 시 불이익 내용

• 결격사유 부존재 본인 확인서를 제출하지 않으실 수 있으나, 확인서를 제출하지

않으실 경우 본 사업 참가 신청이 불가합니다.

2024년    월    일

확인자 성명:               (서명 또는 인)

(재)강원정보문화산업진흥원 귀하